In het jaar duizend achthonderd achtenzestig, den zeventienden der maand October zijn voor ons Burgemeester, ambtenaar van den burgelijken stand der gemeente Veendam, arrondisement Winschoten, provincie Groningen, verschenen: Derk Geerts Lunenboorg, oud zesenveertig jaren, van beroep vader in het Godshuis wonende te Veendam, bekende van den overledene, en Jan Pieters Maathuis, oud zesenzestig jaren, van beroep veldwachter, wonende te Veendam, bekende van den overledene. Welke ons hebben verklaard, dat op den vijftienden der maand October des jaars duizend achthonderd achtenzestig, des avonds te zes uur, binnen deze gemeente, en wel te Kerklaan is overleden: Roelf Harms Thoma oud drie